Por Dr. Luiz Marcelo Aiello Viarengo

As varizes constituem a mais comum de todas as alterações vasculares. Estudos epidemiológicos, realizados por Maffei, mostram uma prevalência na população geral, em indivíduos com mais de 15 anos, de 35,5% sendo 15,8% de casos mais graves.  Observou, também, ocorrência bilateral das varizes em 75,3% dos casos e uma freqüência duas ou três vezes maior nas mulheres (27)

As premissas básicas do tratamento das varizes são o alívio da sintomatologia, prevenção e tratamento de complicações, prevenção de recorrências e satisfação cosmética com um mínimo de efeitos colaterais.

O tratamento cirúrgico padrão para a maioria dos pacientes no estágio clínico C2 a C6 com comprovada incompetência da Junção Safeno-Femoral (JSF) e refluxo ao longo da Veia Safena Magna ( VSM), é a ligadura de todas as tributárias da crossa, crossectomia com ligadura da JSF, “stripping” da  VSM e flebectomia por avulsão das colaterais, ramos e perfurantes. (3)

De acordo com a opinião prevalente, baixas taxas de recorrência deveriam ser esperadas se o refluxo da JSF foi adequadamente controlado e se a VSM foi ressecada com interrupção de todas as tributárias proximais. ( 4;1 )

Entretanto, a cirurgia de varizes embora considerada um procedimento menor e seguro, é associado com uma taxa não desprezível de morbidade cirúrgica e insatisfação do paciente(5). A recorrência é comum após a cirurgia e taxas tão altas como 40% em 5 anos são  relatadas e, aproximadamente 20 % das cirurgias são realizadas para tratamento de varizes recorrentes. (6;7 ).  Além disso, a reoperação também resulta em marcada perda de produtividade. As conseqüências econômicas da cirurgia de Varizes e suas numerosas recorrências  são onerosas para o Sistema de Saúde  e para toda a  sociedade.

É nossa opinião que o tratamento cirúrgico de varizes, embora realizado à varias décadas com poucas variações e inovações técnicas e com resultados conhecidos, não resolveu o problema das varizes, suas recorrências e a insatisfação do paciente. Tal fato nos autoriza à investigar e testar novos métodos de tratamento e avaliar se essas novas tecnologias podem acrescentar benefícios ao paciente, ao sistema de saúde e a sociedade.

Na ultima década, técnicas minimamente invasivas foram desenvolvidas, particularmente a Rádio-frequência  e o Endolaser, apresentadas como uma alternativa ao “stripping” da VSM, com resultados promissores ( 8,9 ), ainda que coroados por controvérsias.

Este estudo foi desenvolvido para avaliar, prospectivamente, os resultados ( eficácia e efeitos adversos) da terapêutica Endovenosa com Laser (EVL) no tratamento da doença varicosa, como uma alternativa à ligadura alta da JSF e ao “stripping” da VSI.

PACIENTES E MÉTODOS
Pacientes.  No período de Junho de 2001 a Setembro de 2004 ( 39 meses), 253 pacientes com 415 membros com Insuficiência Venosa Crônica C2 – 6, Ep, As, Pr , com idade média de 53,8 anos ( variando de 18 a 82 anos), foram submetidos ao tratamento endovenoso com laser ( EVL). A maioria dos pacientes( 298 membros) eram do sexo feminino ( 71,9%) e em 64% dos pacientes o acometimento era bilateral. Todos pacientes foram  avaliados com  Color  Dúplex Ultra-som , utilizando equipamento ATL HDI 3000 ou Toshiba Nemio com transdutores lineares de alta resolução, para demonstrar a incompetência da Veia Safena Magna, da Junção Safeno-femoral  e da Veia Safena Externa.  Foi considerado refluxo significativo aquele com duração de pelo menos 2,0 segundos com paciente em ortostatismo, durante manobra de Valsalva ou com compressão-descompressão da panturrilha. Todos os exames foram realizados pelo mesmo examinador e com as mesmas condições laboratoriais. Pacientes portadores de Doença Venosa Aguda (TVP, tromboflebite), Síndrome pós-trombótica, trombofilias ou estados de hipercoagulabilidade, insuficiência arterial, gestantes, incapacidade para deambulação, doenças sistêmicas descompensadas e estado geral precário não foram elegíveis para o tratamento. As características dos 415 membros dos 253 pacientes submetidos ao tratamento com o Laser Endovenoso, de acordo com a classificação CEAP estão expressos na tabela I.  Na maioria dos pacientes (68,8%) a VSM foi tratada em sua totalidade. Em 129 membros ( 31,2%) foi tratado apenas o segmento supragenicular da VSM. Em 75 membros (18%) a Veia Safena Externa (VSE) foi tratada concomitantemente  à VSM.   De todos membros tratados com insuficiência de veias tronculares ( VSM  e VSE ) 278 membros ( 67%) tiveram outras veias tratadas (colaterais , ramos, perfurantes, Giacomini ) ou com o próprio laser ou com mini-flebectomias, na dependência do calibre da veia e de tortuosidades (Tabela II).  O diâmetro da VSM variou de 5,0 mm a 22,4 mm medidos 3 cm abaixo da Junção Safeno-femoral e o da VSE variou de 4,0mm a 9,5 mm medidos 3 cm abaixo da prega poplítea. Todos pacientes foram tratados após consentimento informado escrito e de acordo com os preceitos éticos da Declaração de Helsinki.

Procedimento.  Para o tratamento foi utilizado um equipamento de Laser de diodo com comprimento de onda de 980 nm com potência óptica de 15 W com modo de operação pulsado (Biolitec – biomedial technology – Germany) com duração  do pulso variando de 1,0 segundo à 2,5 segundo e com potência variando de 6W a 15 W, correspondendo à uma energia variando de 6,0 Joules à 37,5 Joules , liberados através de fibra óptica com diâmetros variando de 200 micras à 600 micras. O  protocolo atualmente empregado foi  modificado e adaptado  dos trabalhos de Navarro et al.( 10).

Imediatamente antes do tratamento os pacientes foram submetidos a um mapeamento com Ultra-som Modo-B, em ortostatismo , para determinar o diâmetro da veia  a ser tratada, sendo seu valor anotado no próprio membro do paciente, a cada 10 cm a partir da Junção safeno-femoral. Com essas medidas, foi definido, previamente ao tratamento, qual a quantidade de energia seria empregada  em cada segmento. Esse procedimento é empírico, porém, garante que níveis adequados de energia serão empregados para se obter o efeito desejado nos diversos segmentos com calibres diferentes, sem correr o risco do uso insuficiente ou exagerado de energia, produzindo, no primeiro caso, apenas o aquecimento do sangue e uma subseqüente flebite  e, no segundo caso, danos térmicos as estruturas perivenosas  e eventual queimadura da pele. Assim, para cada milímetro de diâmetro foi empregado 1,5 Joules de energia.( 23; 26)

Quando necessário, em pacientes mais ansiosos, foi administrado 15 mg de Midazolam por via oral, 30 minutos antes do procedimento.

A  punção da VSM foi realizada na extremidade distal do refluxo com orientação pelo Ultra-Som (US), utilizando uma agulha 16G ou 18G . Retirado o mandril,  a fibra óptica foi introduzida diretamente na veia, com manobras suaves, sem auxílio de cateter guia. De uma maneira geral, a progressão do mesmo se fez sem grandes dificuldades. Entretanto, quando ocorreu qualquer resistência ou dificuldade na progressão, a fibra óptica foi retirada , passado um fio guia  J 0,035-in avançado, por meio de controle ultrassonográfico, até a  JSF. Um cateter  5F ( Infiniti, 100 cm, 0,97mm, vertebral, Cordis) foi passado sob o fio guia e locado cerca de 1,0 cm da JSF. O Fio guia  foi removido e substituído pela fibra óptica de 600 micras, com diâmetro externo de 1,0 mm, que foi introduzida até exteriorizar-se cerca de 6 a 8 mm. O posicionamento final da fibra, entre 0,5 e 1,0 cm da JSF foi realizado sob estrito controle ultrassonografico. Consideramos esse controle fundamental para o sucesso do tratamento e segurança do paciente. Basear-se na orientação da luz-guia, por transiluminação, não é seguro, sobretudo em pacientes magros e com a crossa da VSM retificada, situações em que a fibra penetra facilmente no Sistema Venoso Profundo, sem que ocorra alterações significativas e facilmente perceptíveis, nos níveis de luminosidade por transiluminação (fig1). A anestesia local por infiltração tumescente com 100 a 200 ml de xilocaína a 0,2% foi realizada sob controle ultrasonográfico, ao longo de toda extensão do vaso a ser tratado, em 77,4% dos membros.Em 12,5% dos membros foi realizado bloqueio femoral e infiltração tumescente do trajeto, em 9,6% dos membros foi realizado apenas o bloqueio femoral          (3 em1) e em 0,5% dos membros foi realizado anestesia raquidiana (Tabela III).  A energia Laser foi liberada em modo pulsado com 1,0 segundo a 2,5 segundos de duração, com potencia e duração do pulso variando de acordo com o diâmetro do vaso,   e com um intervalo de relaxamento variando de 1,0 a 2,0 segundos. Durante o período de relaxamento a fibra foi retraída entre 3 e 5 mm. Este ciclo foi repetido até uma distância de 1,0 cm do sitio de punção. Subseqüentemente o cateter foi retirado, e realizado o tratamento de colaterais, ramos e perfurantes, com laser endovenoso, através de múltiplas punções, ou através de mini-flebectomia clássica. A seguir o paciente recebeu uma compressão elástica classe II (20 a 30 mmHg) em toda extensão do membro e foi orientado a caminhar imediatamente. A compressão elástica foi mantida por trinta dias.

Controle Ultrassonografico. Todos os pacientes foram submetidos a exame com Dúplex scan US, antes, durante e após o EVL, com 1 , 7 e 30 dias e controles a cada 30-60 dias. O sucesso do tratamento foi demonstrado pela identificação da VSM ou VSE completamente ocluída e sem nenhum sinal de fluxo no interior do vaso( fig 2). Também foi avaliado a presença ou ausência de refluxo ao nível da JSF. Os casos que ainda persistiram com refluxo ostial, em um primeiro momento, foram submetidos a ligadura alta da JSF, sob anestesia local, entre o 30º e 40º dia pós EVL. Posteriormente, nossa abordagem foi modificada. Assim, os casos que  permaneceram com refluxo ostial foram acompanhados sem ligadura da JSF.

O tempo de seguimento médio foi de 18 meses, variando de 30 dias a 39 meses.

Analise estatística. Os valores numéricos foram analisados com estatística descritiva e com o teste qui-quadrado com correção de Yates.

RESULTADOS

O  Endolaser foi utilizado para tratar 415 membros de 253 pacientes com insuficiência da Safena Magna, associado ou não à insuficiência da Safena Externa , colaterais e perfurantes (TabelaII).  Cento e oitenta e dois pacientes eram do sexo feminino(71,9%) e setenta e um pacientes do sexo masculino(28,1%). Em 162 pacientes (64%), o acometimento  era bilateral e em 91 pacientes( 36%), unilateral. Cento e dezesseis mulheres ( 63,7%)  e 46 homens (64,8) apresentavam acometimento bilateral ( TabelaIV).

Foram tratados 237 membros esquerdo (57,1%) e 178 membros direito ( 42,9%). Em 103 membros (24,8%), houveram dificuldades de acesso relacionados a punção da veia ou a progressão da fibra óptica. Desses casos, em 46 membros ( 11,08%) foram necessários mais de duas punções em sítios diferentes e, em 57 membros ( 13,7%) foram necessários dissecção por mini-flebotomia e mais de duas punções em sítio diferentes, para completar o tratamento.

A taxa de sucesso imediato, com oclusão de tronculares ( Safena Magna e Safena Externa) foi de 97,1% ( 403 membros), sendo necessário reintervir em 12 membros( 2,9%). Dos 278 membros que apresentavam outras veias ( colaterais, ramos, etc) e que foram tratados com Endolaser, a taxa de sucesso com oclusão das colaterais foi de 90,3% sendo necessário reintervir em 9,7% dos membros     ( 27 membros). Nesses casos, a reintervenção foi realizada com mini-flebectomia ambulatorial.

Todos os membros tratados ( 415 ) apresentavam refluxo significativo na Junção Safeno-femoral antes do tratamento. Após o tratamento com endolaser, 367 membros ( 88,4%) apresentaram correção do refluxo na JSF, demonstrado por estudo não invasivo com Dúplex scan US. Entretanto, 48 membros (11,6%) permaneceram com refluxo ostial, ainda que a obliteração da VSM tenha sido efetiva ( fig.3). No inicio de nosso trabalho, todos os pacientes que permaneceram com refluxo ostial foram acompanhados por 30 dias e havendo persistência do refluxo, eram submetidos a ligadura alta da Junção Safeno-femoral com desconexão de todas as tributarias da crossa, com anestesia local e em regime ambulatorial, entre o trigésimo e quadragésimo dia pós-EVL. Posteriormente deixamos de realizar esse procedimento objetivando avaliar o papel  do refluxo da JSF na recidiva de varizes quando a VSM é efetivamente obliterada.. Dessa forma, dos 48 membros que persistiram com refluxo, 32 (66,7%) foram submetidos à ligadura alta da JSF entre o 30º e 40º dia pós-EVL, e 16 membros(33,3%), foram mantidos com o Refluxo na JSF (Fig 4)

Especificamente, esse grupo de 48 membros foi seguido por um tempo médio de 15 meses, variando de 6 meses a 33 meses. Dos 32 membros submetidos a ligadura da JSF , 4 membros (12,5%) apresentaram recidiva de varizes na coxa. Dos 16 membros que foram mantidos com o refluxo na JSF, 3 membros (18,7%) apresentaram recidiva de varizes na coxa.  Todas as recidivas ocorreram entre o 3º e o 9º mês pós-EVL. Comparando a recorrência de varizes entre os dois grupos, no período de seguimento citado, com o teste do Qui-quadrado e aplicando a correção de Yates,  não houve diferença com significado estatístico ( p=0,885). (Fig.5).

Dos 367 membros que não apresentaram refluxo na JSF após o EVL, 19 membros(5,2%)  tiveram recorrência de varizes na coxa, todas ocorrendo entre 6 meses e 12 meses após o tratamento. Nesse grupo também foi observado recanalização parcial da Safena Magna na coxa  em 5 membros (1,4%).A taxa de recidiva de varizes, no grupo sem persistência do refluxo ostial foi de 6,6%.  A taxa de recidiva global de Varizes nos 415 membros tratados, com um seguimento médio de 18 meses, variando de 30 dias a 39 meses, foi de 7,5%.(TabelaV).
A perda de seguimento no período considerado foi de 10,1 % correspondendo a 42 membros.

Efeitos adversos. O procedimento, realizado com anestesia local por infiltração tumescente, foi bem tolerado pela maioria absoluta dos pacientes.Entretanto, em 67 membros tratados  (16.1%) os pacientes queixaram-se de dor “suportável”, não impedindo ou dificulatando a contunuidade do procedimento. Equimoses foram observadas em 251 membros (60,6%), no trajeto da VSM, sendo mais acentuados no 1/3 médio e distal da coxa, desaparecendo completamente, sem seqüelas, ao final da quarta semana. Em 23 membros (5,5%) houve a formação de pequeno hematoma na virilha e face medial do 1/3 superior e médio da coxa. Em todos os casos houve regressão espontânea sem complicações. Flebite foi observado em 14 membros ( 3,4%) sendo que, em todos os casos, as veias acometidas foram colaterais não tratadas. Não houve nenhum caso de flebite com manifestações clínicas nas veias tratadas com EVL. Em 12 membros ( 2,9%) ocorreu hiperpigmentação, sendo 11 casos nas áreas sobre as veias com flebite e em  um caso a pigmentação foi no trajeto da VSM perigenicular. Parestesia transitória foi observado em 14 membros ( 3,4%), localizada na face medial do 1/3 médio e distal da perna e região infra-maleolar medial e/ou lateral. Todos os casos apresentaram remissão completa espontânea  ao final do terceiro mês, sem necessidade de nenhum tratamento adicional.. Dois membros ( 0,5%) evoluíram com um quadro de Neurite severa na face medial da coxa, sendo necessário tratamento com antidepressivos tricíclicos , gabapentina , tiamina, piridoxina e cianocobalamina. Um caso foi resolvido com 4 meses de tratamento e o outro com 8 meses. Um membro tratado (0,2%) em um paciente com classificação clinica C6, teve uma complicação infecciosa no sítio de punção, sendo necessário antibióticoterapia por 10 dias. Todos os pacientes, com exceção dos dois casos com Neurite, estavam satisfeitos com a decisão de serem submetidos ao tratamento com o EVL e com os resultados subseqüentes. Nenhum caso de tromboflebite da VSM ou VSE foi observado. Não houve nenhum caso de Trombose Venosa Profunda ou Embolia Pulmonar.(TabelaVI)

DISCUSSÃO
A terapia Endovenosa à Laser (EVL), para tratamento de varizes tronculares com comprovado refluxo na Junção Safeno Femoral (JSF) e Veia Safena Interna ( VSI) , nos parece uma alternativa bastante atrativa à ligadura alta da JSF e “stripping” da VSI, sobretudo por permitir que o paciente mantenha suas atividades habituais sem limitações significativas. Entretanto, a estratégia terapêutica adotada pelo EVL, conceitualmente é equivocada. O laser oclui a VSI sem afetar as tributárias ao nível da JSF, fato que torna o método muito controverso considerando que geralmente é aceito, entre os especialistas, que uma das causas mais freqüentes de recorrência de varizes é a falta de controle adequado do refluxo na JSF e das tributárias da crossa. (1; 11; 28). Essa premissa cirúrgica é tão importante no tratamento das varizes tronculares , que alguns autores considerando que a VSI raramente é varicosa por si mesmo, fazem objeção a inclusão da safenectomia na conduta cirúrgica, defendendo apenas a ligadura das tributárias e crossectomia alta, como uma conduta cirúgica suficiente para o controle da doença varicosa, classificando a safenectomia como um procedimento desnecessariamente traumático além de desperdiçar um valioso potencial substituto arterial. (12; 13)   

Essas objeções são mais que compensadas pelo resultado combinado de seis estudos prospectivos randomizados mostrando que o stripping da VSI na coxa reduz a recorrência de refluxo e varicosidade de 50% ou mais, após a ligadura alta da JSF sem safenectomia, para 26 a 28% em membros seguidos por 2 a 5 anos.(11; 14). Outros estudos sobre o refluxo recorrente ao redor da JSF em pacientes com varicosidade recorrente, mostram que o principal achado é uma rede de tributárias residuais na JSF se conectando com as veias subcutâneas mais distais e/ou com a safena interna que não foi retirada, além de veias neo-formadas conectando o sistema venoso profundo (SVP) com o superficial. Esses achados tem sido interpretados como um suporte à necessidade de se remover a VSI na coxa e é a base do conceito de ressecção ampliada das tributárias da JSF, incluindo nessa ressecção as tributárias primarias das tributárias, para uma desconexão mais ampla possível.(11;15).

Com base nesses conceitos, que são quase dogmas dos princípios cirúrgicos para tratamento de varizes tronculares, poderíamos prever o insucesso do EVL , que, sob um olhar  menos atento e revestido de uma crítica defensiva, poderia atribuir-lhe apenas o “glamour” que  desperta junto a população leiga, além de agregar custos com resultados duvidosos.

Por outro lado, não podemos afirmar que a cirurgia, baseada nesses preceitos, tenha resolvido o problema das varizes e suas recorrências, considerando que, na literatura, essa recorrência  pode ser tão alta quanto 40% ou mais, em 5 anos.(5 ). Certamente essa questão não está encerrada. Ainda nos falta um entendimento mais completo das causas que determinam níveis tão elevados de recorrência, após uma cirurgia realizada de acordo com todos os preceitos técnicos e com a mais absoluta perfeição cirúrgica.

Depois que Glass propôs, em 1987, evidências tem sido acumuladas para sustentar que a neovascularização, que é considerada como uma extensão do processo de angiogênese que ocorre na reparação da ferida cirúrgica na virilha,  é  a maior fonte de novos canais reconectando as veias superficiais com a veia femoral comum ao redor da JSF.Também demonstrou, em seus estudos , veias neoformadas cruzando a virilha e conexões da drenagem superficial da parede inferior do abdome e região pudenda para tributárias  varicosas na coxa. ( 16; 17; 18)..

Mais recentemente, Fischer, em um estudo com um seguimento médio de 34 anos, para verificar a recorrência tardia do refluxo na junção safeno-femoral após a ligadura alta da JSF  e stripping da VSI, demonstrou uma incidência de 60% de recorrência de refluxo na JSF, em pacientes tratados corretamente, sendo que em 71% dos casos o refluxo se originava no sitio de ligadura da antiga JSF e em 29% a origem era peri-juncional.( 19; 20; 21)

Para avaliar o papel da ligadura da JSF na prevenção da recorrência de varizes, Chandler et al (9 ) empreenderam um estudo prospectivo comparativo com obliteração da Safena Interna com Radiofreqüência, onde um grupo de pacientes foi tratado só com obliteração da VSI e outro grupo tratado com obliteração e ligadura  da JSF. Em um seguimento de 12 meses não houve diferença estatística entre os dois grupos, com relação a recidiva de varizes.

No nosso estudo , dos 48 pacientes que permaneceram com refluxo ostial após a obliteração efetiva da VSI com EVL, 32 foram submetidos a ligadura da JSF e 16 membros permaneceram com o refluxo ostial. Após um seguimento, específico desses grupos, por um periodo médio de 15 meses ( variando de 6m a 33m ), também não observamos diferenças com significado estatístico  quanto a recorrência de varizes nos dois grupos ( p=0,885) . Com base nesses dados, compartilhamos com a opinião de Chandler,  que os resultados precoces sugerem que a ligadura da JSF e tributárias adiciona muito pouco a obliteração efetiva da VSI na prevenção de recidivas. Além disso, a ligadura das tributárias e ressecção, por interferir com a drenagem venosa da parede inferior do abdome e região pudenda, poder ser um importante estimulo para a neoformação de vasos. (9).

Em nossa experiência, dos 415 membros tratados, em  367 membros ( 88,4%) o refluxo da JSF foi corrigido no tratamento inicial, provavelmente por retração da parede venosa secundário ao efeito térmico e desnaturação do colágeno. Esse grupo apresentou, no período de seguimento médio de 18 meses,  19 recorrências de varizes na coxa ( 5,2%) e 5 casos (1,4%) de recanalização parcial da VSI. Particularmente acreditamos que essas recanalizações, que consideramos falha na terapêutica, tenha sido influenciada pela curva de aprendizagem da técnica, já que ocorreram no início de nossa experiência e não se reproduziram em outros casos, até o presente momento(26).

De qualquer forma, se compararmos a taxa de recidiva global de varizes nos 415 membros tratados, incluindo as recanalizações,  de 7,5% no período de segmento médio de 18 meses    ( variando de 30 dias a 39 meses), com as taxas de recidivas relatadas na literatura  para a cirurgia convencional variando de 26 a 28% no período de 2 a 5 anos (11;14) , ainda que este não seja um resultado conclusivo, parece-nos favorável ao EVL.

Tanto os resultados, com taxa de sucesso imediato de 97,1%, como os efeitos adversos observados são semelhantes aos relatados na literatura, não havendo nenhum caso revestido de maior gravidade. Os casos que mais geraram desconforto para a equipe foram os dois membros que cursaram com Neurite com resolução demorada, entretanto sem nenhuma seqüela.(Tabela VI)

Em conclusão, devemos salientar que os tratamentos inovadores precisam ser julgados no contexto do tempo da existência da terapia testada. Ainda estamos aprendendo sobre o método e esperamos algum dia saber qual lugar ocupará no contexto do tratamento das varizes. Não podemos interpretá-lo como um análogo da ligadura alta da JSF e stripping da VSI, pois são conceitualmente divergentes.  Podemos afirmar que o método é clinicamente exeqüível em regime ambulatorial, com anestesia estritamente local, sendo uma técnica bem tolerada e aceita pelos pacientes, podendo, inclusive, ser realizado em pacientes com ulcera ativa. É um procedimento verdadeiramente minimamente invasivo, produzindo uma escara virtualmente invisível e associado a um elevado grau de satisfação do paciente. Além disso, este método oferece uma rara oportunidade para se avaliar o papel da ligadura da JSF e tributárias da crossa no controle da recidiva de varizes, pois permite obliterar efetivamente a VSI sem a necessidade de abordar cirurgicamente a crossa da VSI. Entretanto, é fundamental que o método seja realizado sob estrito controle ultrassonográfico. Não vemos nenhuma vantagem dispensar o uso do Ultra-som e realizar o procedimento em âmbito hospitalar , sob anestesia raquidiana e com abordagem cirúrgica da crossa  e introdução da fibra por mini-flebotomia. Neste caso, a cirurgia convencional seria mais apropriada e mais honesta. Não há relato que o procedimento seja realizado dessa forma em serviços de referência ao redor mundo.

Finalmente, a eficácia do endolaser na obtenção de oclusão imediata da VSI na ordem de 97% é muito satisfatória, sendo um motivo razoável para a avaliação deste novo método. Resta apenas estabelecer se o EVL induz efetiva oclusão a longo prazo das veias tratadas.
 

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